Prüfer: Frau Dr. L., Herr H., Herr S.
Ich bin sehr pünktlich in Köln und schaue mir die Auslagen im Gesundheitsamt an: Informationen zur Mukoviszidose (hoffentlich fragen sie mich dazu nichts!) und chronischer Leukämie. Die Frau, die vor mir dran ist, kenne ich durch einen Praxiskurs. Als sie raus kommt, hat sie kein gutes Gefühl. U.a. fielen ihr nicht genügend Gründe für einen Mesenterialinfarkt ein. Leider bestätigt sich ihr Gefühl.
Ein grauhaariger Herr geht vorbei mit den Worten: “Ich bin nicht der Amtsarzt.” Ich darauf: “Aber vielleicht einer der Beisitzer.” Und so war es dann auch. Hr. H. sammelt das Geld ein, welches ich abgezählt in 2 Briefumschlägen bereit halte. Endlich werde ich herein gebeten und zeigte meine Freude darüber, was den Beisitzer sichtlich verwunderte. Ich begrüßte den anderen Beisitzer (weil er näher an der Tür saß) und dann Fr. L. (andersherum wäre es besser gewesen).
Fr. L. beginnt mit: Womit möchten Sie später einmal arbeiten? Homöopathie. Warum möchten Sie Heilpraktiker werden? Haben Sie vorher in einem medizinischen Beruf gearbeitet? Nein (natürlich habe ich ausführlicher geantwortet, aber das möchte ich Euch an dieser Stelle ersparen. Dennoch habe ich das Gefühl, das der Einstieg und wie man “rüber kommt” sehr wichtig sind.)
L: Machen wir direkt einen Fall: Eine Mutter ruft sie an und bittet um einen Hausbesuch: ihr 2 jähriges Kind hat 39,2 Grad Fieber.
Am Telefon frage ich, ob das Kind zusätzlich Durchfall hat oder ein Exanthem, ob Geschwister ebenfalls erkrankt sind oder andere Kinder in der Umgebung. (um ansteckende Infektionskrankheiten auszuschließen, denn sonst darf ich erst gar nicht hinfahren.)
L: kein Durchfall, kein Exanthem, keine Geschwister, in der Krabbelgruppe sind auch anderer Kinder stark erkältet.
Ich fahre hin. Seit wann hat das Kind Fieber? Hat es eine klosige Sprache, Husten, starken Speichelfluß, Halsschmerzen? Erkältung? Schreit es viel? Ißt und trinkt es normal viel?
L: Es hat seit gestern Fieber und ist erkältet. Keine klosige Sprache, kaum Husten, kein Speichelfluß, es schreit viel, ißt seit gestern abend nicht mehr, trinkt aber genug.
Wie sieht denn das Nasensekret aus?
L: gelblich-grün.
Schreit es mehr im liegen, abends, nachts? Ist das Kind geimpft? Gibt es Vorerkrankungen? Hat es Allergien?
L: Es schreit tagsüber und auch nachts, die letzte Nacht war sehr unruhig. Das Kind ist geimpft. Vorerkrankungen und Allergien bestehen nicht.
War die Familie kürzlich auf Reisen? Wie ist die Verdauung? Wie die Miktion?
L: Nein. Verdauung, Miktion normal.
Ich möchte das Kind nun untersuchen. Wende mich dem Kind zu, spreche mit dem Kind und erkläre, daß ich nun Herz und Lunge abhören werde. Ist der Blutdruck für ein 2jähriges Kind normal?
L: Blutdruck ist altersgemäß. Herz und Lunge ohne Befund.
Ich habe den Verdacht, daß es sich um eine Mittelohrentzündung handeln könnte, untersuche jedoch erst die Brust, das Abdomen, die Lk und die Nieren, weil Kinder sich häufig nicht gerne in die Ohren und den Hals schauen lassen und dann überhaupt keine Untersuchung mehr zulassen.
L: Ja, was würden Sie denn noch untersuchen?
Ich taste das Abdomen nach den 4 Quadranten ab. Ist das schmerzhaft? Spüre ich Resistenzen? Hernien? Walzen? Fällt mir etwas an dem Bauch auf? Ich klopfe die Nierenlager ab.
L: alles Ok
Dann schaue ich mit dem Otoskop in die Ohren und in den Hals. Was sehe ich?
L: Links ist das Trommelfell gerötet.
Beginnende Otitis media mit Erguß. Es kann sein, daß die Entzündung noch nicht so weit fortgeschritten ist, da auf dem Trommelfell noch keine Bläschen zu sehen sind. Das Nasensekret ist jedoch schon eitrig und das Fieber ist auch relativ hoch. Ich überweise das Kind zum Kinder- oder HNO-Arzt, da als Komplikation eine Mastoiditis, Schwerhörigkeit oder sogar eine Encephalitis entstehen kann.
L: Ja, das ist auch unbedingt nötig. Was macht der Arzt?
Verordnet dem Kind Antibiotikum. (Aber ich konnte es mir nicht verkneifen zu sagen, daß laut einer Studie die Heilungschancen mit Antibiotikum bei Otitis media nur um 6% steigen, da der Hohlraum nur schwach durchblutet ist und somit das Medikament schlecht wirken kann. Andere Maßnahmen wären ebenso wichtig.)
L: Das Antibiotikum wird in erster Linie verschrieben um die Komplikationen und sekundär Infektionen zu vermeiden. Welche Maßnahmen kennen Sie denn noch?
Nasenspray zum Abschwellen, damit das Sekret über die Eustach’sche Röhre abfließen kann. Rotlicht, Warme Zwiebelsäckchen auf das Ohr, homöopathische Mittel, Nase spülen…
L: Ursachen von Obstipation?
Funktionelle Störungen (am häufigsten): ballaststoffarme Nahrung, ungenügende Flüssigkeitsaufnahme, mangelnde Bewegung.
Es gibt mechanische Hindernisse z.B. Karzinome, Polypen, Kotballen, Gallensteine, Würmer, Briden und Strikturen. Druck von außen durch Verletzungen oder Tumoren. Es gibt nervalbedingte Obstipation: Polyneuropathien, MS. Durch Elektrolytverschiebungen: Hypokaliämie und/oder Hyperkaliämie.
L: Was denn nun Hypo- oder Hyperkaliämie?
Ich bin mir im Moment nicht ganz sicher, aber Hyperkaliämie macht ja am Herzen eine Bradykardie und Hypokaliämie eine Tachykardie, beide führen zu Rhythmusstörungen und somit zum Herzstillstand.
L: Die Wirkung auf die Organe ist nicht immer gleich, also entscheiden Sie sich.
Hypokaliämie.
L: Gibt es hormonelle Ursachen?
Ach ja, die Hypothyreose. Und der M. Addisson (macht eine Exsikose). Und durch Einnahme von Medikamenten (z.B. Eisenpräparate, Laxanzien, Analgetika) Fehlt noch etwas?
L: Im Bereich des Afters.
Hämorroiden?! Oft bzw. hauptsächlich auch eine Folge der Obstipation. Evt. Ein großes Prostata-Ca, welches das Lumen verengt.
L: Wie sind die Laborwerte bei Niereninsuffizienz?
Im III. Stadium sind alle harnpflichtigen Stoffe erhöht: Harnsäure, Harnstoff und Kreatinin. Kreatinin liegt dann bei 6-8 mg/dl und die GFR beträgt nur noch zwischen 15-30ml/min. Da die Niere nur noch eingeschränkt Ausscheiden kann, besteht auch eine Hypernatiämie (Hypervolämie, Fluid Lung), Hyperkaliämie (Bradykardie, Herzrhythmusstörungen), Hyperphosphatämie, die dazuführt, daß Calcium gebunden wird und als Kristalle ausfällt. Daraufhin wird Parathormon ausgeschüttet, um den Blutcalciumspiegel wieder anzuheben. Calcium wird aus dem Knochen abgebaut, es kommt zur Osteomalazie. Zudem wird nicht genügend aktives Vit. D von der Niere gebildet, so daß auch weniger Calcium aus dem Darm resorbiert werden kann.
L: Welche Werte sind im Blutbild noch verändert?
Der Hämatokrit ist erniedrigt, da die Niere weniger Erytropoetin herstellt.(habe dann noch erwähnt, daß die Zellen wahrscheinlich makrozytär sein müßten, weil das Eisen in weniger Erys gepackt wird. Aber aufgrund von Frau L.s Gesichtsausdruck habe ich diese These wieder verworfen und gesagt, daß ich mir das nur hergeleitet hätte und es ebenso falsch sein könnte. Der Hämatokrit ist auf jeden Fall erniedrigt.)
L: Ja, darauf kam es mir an, Herr H. machen Sie weiter.
H: Ein Mann 30 Jahre kommt mit Schwindel zu Ihnen.
Ich mache die gesamte Anamnese: seit wann? Dauerhaft oder anfallsweise? Gibt es noch andere Symptome?
H: Seit ca. 3 Monaten ist immer schlimmer geworden, kommt täglich mehrmals vor, aber kein Rhythmus feststellbar. Keine weiteren Symptome. Beruf? Hobbys? Auslandreisen? Raucher? Alkohol? Drogen? Medikamente? Allergien? Unfall vor einiger Zeit? Kleine Stöße? Eß- und Trinkgewohnheiten?
H: Bürokaufmann, Videospiele, Raucher seit 20 Jahren (Ich gucke erstaunt und frage hat er mit 10 Jahren angefangen?) Ok ca. 30 Zigaretten täglich seit 15 Jahren. Kein Alkohol, Drogen. Keine Medikamente und/ Allergien. Kein Unfall, ernährt sich mäßig gut, was eben ein 30jähriger Junggeselle so ißt.
Hat der Patient Husten? Auswurf? Chronische Bronchitis?
H: Nein trotz des Rauchens noch kein Husten.
Gab es frühere Krankheiten? Operationen? Krankenhausaufenthalte? Ist er geimpft? (alles ohne Befund, auch die Familienanamnese, da mein Patient ein Waisenkind ist) Ich überlege laut, daß ich noch nicht viele Anhaltspunkte habe und nun zur körperlichen Untersuchung komme: Wie ist der Blutdruck?
H: 90/140 (ich wundere mich, denke mir aber, daß er bestimmt 140/90 meint und Frau L. klärt die Situation)
L: Sie meinen bestimmt 140/90.
Wie ist die Augen-, Pupillenbeweglichkeit? (12 Hirnnerven abgefragt)
H: Die Pupillen des Patienten sind so klein wie bei Ihnen im Moment.
Meine Pupillen sind immer klein, das ist durch meine Kurzsichtigkeit begünstigt. Ist der Patient auch kurzsichtig? Hat er das Gefühl, daß seine Sehstärke abgenommen hat?
H: Er ist nicht kurzsichtig und kann gut sehen.
Ich mache folgende Versuche: Romberg-Stehversuch, Unterberger-Tretversuch, Finger-Nase-Versuch und Knie-Hacke-Versuch.
H: Wackelig, er kann die Versuche nicht einwandfrei ausführen.
Wie ist das Gehör? Gibt es eine Schwerhörigkeit?
H: Ja, wie kann man das denn überprüfen?
A: Mit dem Test nach Weber und Rinne. (Habe dann den Test erklärt, bis mich Fr. Lampe unterbricht)
L: Ist der Patient denn nun schwerhörig oder nicht?
H: Naja, er merkt es nicht, aber auf dem einen Ohr hört er ein wenig schlechter.
Ich untersuche Herz, Lunge, Abdomen, Niere, Rücken, Schultern, Lk, Strömungsgeräusche über Karotiden?
H: Kein Befund, aber Sie spüren, daß der Patient verspannt ist.
Ich lasse noch ein Blutbild machen, um zu sehen ob die Blutfettwerte erhöht sind und ein erhöhtes Risiko für Arteriosklerose vorliegt.
H: Werte alle im normalen Bereich. Schwindel kann ja auch harmlose Ursachen haben.
Ich fasse zusammen: der Patient hat seit ca. 3 Monaten Schwindel, der in der letzten Zeit schlimmer geworden ist. Er ist seit 15 Jahren starker Raucher und bewegt sich wenig. Die Ursache könnte in einer Schädigung des N. vestibolocochlearis oder des Kleinhirns liegen. Es könnte eine Durchblutungsstörung vorliegen, so daß aufgrund des Sauerstoffmangels Schwindel entsteht. Eine Arteriosklerose liegt noch nicht vor, aber der Patient hat erhöhten Blutdruck und raucht, was ideale Voraussetzungen sind. Die Verspannung im Nacken könnte auch zu einer schlechteren Blutversorgung des Gehirns führen.
Der N. vestibolocochlearis oder das Kleinhirn könnte durch einen Tumor oder eine venöse Blutung (Subduralblutung) beeinträchtigt sein. Hirndruckzeichen liegen nicht vor, aber die Kleinhirnzeichen sind alle leicht positiv. Aus diesem Grund würde ich den Patienten zum Neurologen überweisen.
Herr H. meint noch mal, daß es ja auch einfache Ursachen für Schwindel gibt, er hätte das schon mehrfach in der Praxis gehabt, aber Frau L. betont, daß es richtig ist, den Patienten mit diesen Befunden zum Neurologen zu schicken. Ihr gefiel das Beispiel von Hr. H. anscheinend nicht so gut. Weiter geht es mit Hr. S..
S: Nennen Sie mir Ursachen für Leistenschmerzen.
Es gibt folgende Strukturen in der Leiste: Muskeln (Myalgien, Muskelkater, Muskelfaserriß), Sehnen/Bänder (Leistenbruch, Durchtritt des Samenleiters), Gefäße (Vaskulitis, eine tiefe Beinvenenthrombose, autoimmunbedingt: Panarteriitis ), Nerven (Polyneuropathien, Neuritis, Verletzung durch Bandscheibenvorfall, Trauma oder Tumoren), Knochen (Arthrose, Arthritis des Hüftgelenks, Osteoporose, Tumoren, Trauma), Haut (Schädigung der Epidermis in der Leiste, Dermatom-Schmerzen). An den jeweiligen Strukturen können Entzündungen vorliegen.
Außerdem können Erkrankungen anderer Organe in die Leiste ausstrahlen: Adnexitis, Eileiterschwangerschaft, Entzündungen im kleinen Becken, Prostata. (außerdem wollte er noch Nierenkoliken und PMS hören)
L: Jetzt prüfen sie bitte die Armreflexe an Hr. S..
Zum Glück hatte ich die Reflexprüfung einige Male geübt und konnte alle auslösen, der BSR ließ sich sehr gut auslösen, der Radiusperiostreflex jedoch nur schwach, aber Hr. S. war zufrieden.
Dann wurde ich heraus gebeten. Nach ca 3 Minuten bat man mich wieder herein und Frau Dr. L. sagte: Sie haben bestanden!
Ich habe mich riesig gefreut. Die Atmosphäre war jedoch sehr neutral und reserviert. Es fanden keine persönlichen Gespräche statt, aber man muß sich auch vor Augen halten, daß dort wöchentlich 8-12 Leute geprüft werden. Wie ihr seht hat man mir gar nicht so viel Fragen gestellt, aber ich habe auch sehr ausführlich auf alles geantwortet. Wie heißt es so schön: wer spricht, führt.
Ich möchte mich ganz herzlich bei Stefanie Muth für ihren tollen Unterricht und die super Prüfungsvorbereitung bedanken und bei Arpana, der das Wissen auf den Punkt bringt und versucht, es so einfach wie möglich darzustellen. Außerdem auch bei all meinen Freunden, die mich in dieser Zeit unterstützt und auf meine Kinder aufgepaßt haben und natürlich bei Jürgen, der mich bis zur letzten Sekunde unterstützt und mitgefiebert hat.
Andrea